ZAŁĄCZNIK

……………………………………….
(nazwa i adres wnioskodawcy)

Burmistrz Miasta i Gminy Wołów

Na podstawie uchwały Nr XX / 149 / 2004 Rady Miejskiej w Wołowie z dnia 20 maja 2004 r. w sprawie przyznawania nagród i wyróżnień Burmistrza Miasta i Gminy Wołów dla zawodników za osiągnięcie wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie krajowym i międzynarodowym składam/y wniosek o przyznanie nagrody/wyróżnienia dla:

...........................................................................................................................................

za osiągnięcie w ............... roku wyniku sportowego: (rodzaj osiągnięcia - opisowo, miejsce, data uzyskania, itp.)

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

W załączeniu – kopia  protokołu/komunikatu końcowego wydanego przez:

...........................................................................................................................................

potwierdzającego w/w wynik sportowy.

						                                 ………………………….
                   					                                  (podpisy wnioskodawcy)
.........................................     …….......
(miejscowość)                                 (data)