Wołów dnia ____________________
______________________________
(imię i nazwisko)
______________________________
(adres zamieszkania)
______________________________

______________________________

Burmistrz Miasta i Gminy Wołów
Rynek - Ratusz 
56-100 Wołów

WNIOSEK

Proszę o wydanie zaświadczenia w sprawie:

1)	zaległości w podatkach i opłatach lokalnych*
2)	potwierdzenia czy jestem płatnikiem podatku ___________________________________*
3)	wielkości gospodarstwa rolnego*
4)	dochodowości z gospodarstwa rolnego*
5)	opłacania składek FUSR*
6)	wykreślenia ciężaru realnego w księdze wieczystej*
7)	spłaty należności zabezpieczonych hipoteką przymusową w KW ___________________*

*/podkreślić właściwe

Zaświadczenie niezbędne jest celem przedłożenia w ____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

____________________________
            (podpis wnioskodawcy)

_________________________________________________________________________________
Opłata skarbowa na podanie w wysokości – 5 zł

Termin do wydania zaświadczenia do 7dni (odbiór zaświadczenia Urząd Miasta i Gminy w Wołowie – Wydział Finansowy pl. Sobieskiego)
 
Opłata za wydanie zaświadczenia płatna przy odbiorze:
ad.1 - w wysokości 15 zł
ad.3 - wolne od opłaty 
ad.2,4,5,6,7 - w wysokości 11 zł