Wołów dnia ____________________
______________________________
(imię i nazwisko)
______________________________
(adres zamieszkania)
______________________________

______________________________
(dowód osobisty)
______________________________
(NIP)
______________________________
(PESEL)
______________________________
(telefon)

Burmistrz Miasta i Gminy Wołów
Rynek - Ratusz 
56-100 Wołów

WNIOSEK

o wydzierżawienie gruntu

Proszę o wydzierżawienie gruntu położonego w ___________________________________________
przy ulicy  _________________________________________________________________________ 
Posiadającego oznaczenie geodezyjne:
- działka nr. ____________________________
- o powierzchni _________________________ m2
z przeznaczeniem na: _________________________________________________________________________________

Uzasadnienie: 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Przedkładam następujące załączniki:
- mapa z naniesioną lokalizacją gruntu 
- decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, gdy została wydana 
- aktualny wypis z rejestru handlowego lub zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej 

 

____________________________
            (podpis wnioskodawcy)