Wołów dnia ____________________
______________________________
(imię i nazwisko)
______________________________
(adres zamieszkania)
______________________________

______________________________
(dowód osobisty)
______________________________
(NIP)
______________________________
(PESEL)
______________________________
(telefon)

Burmistrz Miasta i Gminy Wołów
Rynek - Ratusz 
56-100 Wołów

WNIOSEK

o sprzedaż gruntu w trybie bezprzetargowym

Wnoszę o sprzedaż na własność w trybie bezprzetargowym nieruchomości oznaczonej jako działka nr __________________, położona w miejscowości _________________________________,
przy ul. __________________________________________________________________________,

Jednocześnie zobowiązuję się do poniesienia kosztów przygotowania nieruchomości do sprzedaży, jak i kosztów notarialnych i sądowych związanych z zawarciem umowy sprzedaży.

Uzasadnienie:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

____________________________
            (podpis wnioskodawcy)