Wołów, dnia ......................................................................

WNIOSEK

o zarejestrowanie działalności gospodarczej / zgoda na handel okrężny

1)	...................................................................................................................................................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy: nazwisko i imię, nazwa)

2)	................................................................................................................................................................................................... (miejsce zamieszkania: adres, kod pocztowy)

...................................................................................................................................................................................................
(siedziba i adres zakładu głównego, telefon)

...................................................................................................................................................................................................          (siedziba i adres oddziału, telefon)

3)	...................................................................................................................................................................................................
 (określenie przedmiotu działalności gospodarczej)

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4)	................................................................................................................................................................................................... (data rozpoczęcia działalności gospodarczej)

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										(podpis / podpisy wnioskującego)