Wołów, dnia .........................................................

...................................................................
     (imię i nazwisko właściciela psa)

...................................................................

...................................................................
               (miejsce zamieszkania)

URZĄD MIASTA I GMINY W WOŁOWIE

WNIOSEK

o zarejestrowanie psa

Proszę o zarejestrowanie psa:
Rasy: 	...................................................................................
Płeć: 	...................................................................................
Wiek: 	...................................................................................
Pochodzenie: 	...................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................
Oznakowanie: .......................................................................................................................................................................
Miejsce i warunki w jakich pies jest utrzymywany: .................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

Jednocześnie  zobowiązuję  się  do  przestrzegania § 3 Uchwały nr XXIII / 280 / 2000  Rady  Miejskiej   w  Wołowie z dnia 31 sierpnia 2000r.

							...................................................................................
                                                                               		        (podpis właściciela psa)