______________________________ 
                                                                                                                                                   (miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE

Stwierdza się, że Pani/Pan: ___________________________________________________________

jest najemcą lokalu położonego w ______________________________________________________

przy ul. __________________________________________________________________ nr ______

o powierzchni użytkowej ______________ m2.

Lokal zamieszkuje ________________ osób.

Koszty utrzymania w/w mieszkania za miesiąc wynoszą: ___________________________ / ______ r.

1. Czynsz 	- zaliczki na koszty
- zarządu nieruchomością wspólną	_____________________________________

2. Ogrzewanie						_____________________________________

3. Ciepła woda						_____________________________________

4. Zimna woda						_____________________________________

5. Nieczystości stałe i płynne				_____________________________________

Ogółem:  	_____________________________________

słownie:  __________________________________________________________________________
WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1.	Wnioskodawca: .........................................................................................................................................................
                                              (imię i nazwisko, data urodzenia)

Adres zamieszkania: ...............................................................................................................................................

2.	Nazwa i siedziba zarządcy domu: ......................................................................................................................
3.	Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a) najem
b) podnajem
c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e) własność innego lokalu mieszkalnego
f)  własność domu jednorodzinnego
g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal h) inny tytuł prawny
i)  bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego  
    lub socjalnego
5.  Powierzchnia użytkowa lokalu: ...............................................................................................................................
w tym: .....................................................................................................
a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*)
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części 
    lokalu: ........................................................................................
6.  Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku: ...........................................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju: .....................
7.  Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie    	- a) jest   b) brak **)
8.  Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda 	- a) jest   b) brak **)
9.  Instalacja gazu przewodowego                                	- a) jest   b) brak **)
10.  Liczba osób w gospodarstwie domowym: ........................................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego: .....................................................................................
                                                                                                                               (według deklaracji)
 
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***) : ..............................................................
                                                                                                                                           (według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu pkt 2-5, 7-9, 12

.........................................................         ..................................................................         .........................................................
               (podpis zarządcy) 	 		  (podpis wnioskodawcy)  		         (podpis przyjmującego)

*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30 %, ale nie więcej niż o 50 % pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60 % **) Niepotrzebne skreślić 
***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek

........................................................................................ 
(imię i nazwisko składającego deklarację)

........................................................................................
(miejscowość, data)

........................................................................................
(dokładny adres)

Deklaracja o wysokości dochodów 

za okres: .................................................................................................................................................................
                               (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................................
    data urodzenia: ..................................................................................................................................... - wnioskodawca,
2. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................................
    data urodzenia: ............................................................, stopień pokrewieństwa ........................................................ ,
3. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................................
    data urodzenia: ............................................................, stopień pokrewieństwa ........................................................ ,
4. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................................
    data urodzenia: ............................................................, stopień pokrewieństwa ........................................................ ,
5. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................................
    data urodzenia: ............................................................, stopień pokrewieństwa ........................................................ ,
6. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................................
    data urodzenia: ............................................................, stopień pokrewieństwa ........................................................ ,
7. Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................................
    data urodzenia: ............................................................, stopień pokrewieństwa ........................................................ ,

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
  L.p.1)	Miejsce pracy - nauki 2)	Źródło dochodu	           Wysokość dochodu w zł
1.	............................................................,  ............................................................, ............................................................,
2.	............................................................,  ............................................................, ............................................................,
3.	............................................................,  ............................................................, ............................................................,
4.	............................................................,  ............................................................, ............................................................,
5.	............................................................,  ............................................................, ............................................................,
6.	............................................................,  ............................................................, ............................................................,
			
Razem dochód gospodarstwa domowego: ............................................................
Średni łączny dochód 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: .............................................................. zł, to jest miesięcznie: ............................................................

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadome, że dokumenty na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

............................................................ 		        ............................................................
            (podpis przyjmującego) 	  	            (podpis składającego deklarację)

Objaśnienia:
1.	Podać liczbę porządkową według wykazu osób zamieszczonego przed tabelą
2.	Wymienić oddzielnie każde miejsce pracy nauki.
3.	Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
4.	Podać wysokość dochodu z ostatnich 3-miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku.

Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy o dodatkach mieszkaniowych - „za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.

Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego".

Wołów  ........................................................ ,
                                                                                                                                                   (miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

Ja    niżej    podpisany/a   proszę   o   przekazanie kwoty   ryczałtu   na   zakup   opału   na   konto   zarządcy ........................................................ , od miesiąca ........................................................ ,

............................................................................................
czytelny  podpis wnioskodawcy