_________________________________		Nr sprawy ____________________________
            (imię i nazwisko wnioskodawcy)				

_________________________________		Data wpływu __________________________
          (Adres: ulica, nr domu, nr mieszkania)		

_____________________________ - dnia _______ r.

	___________________________________________

w. _________________________________________

I. WNIOSEK o przydział mieszkania
Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego dla wymienionych osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Stosunek do wnioskodawcy	Źródło utrzymania	
				przeciętne wynagrodzenie miesięczne brutto z ostatnich 12 miesięcy (emerytura, renta)	pieczęć zakładu pracy, podpis głównego księgowego, data (nie dotyczy w przypadku ubiegania się o mieszkanie spółdzielcze)	
1	2	3	4	5	6	
1	 		wnioskodawca 		 	
2	 	 	 	 	 	
3	 		 		 	
4	 	 	 	 	 	
5	 		 		 	
6	 	 	 	 	 	
7	 		 		 	
8	 	 	 	 	 	

Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą _____________________________________
                (wypełnia wnioskodawca)

Dochody   razem ____________________________________ zł z  czego przypada na jednego

członka rodziny ____________________________________ - zł

Prośbę swą motywuję następująco: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Jednocześnie informuję:
1.  Najemcą (członkiem spółdzielni) mieszkania w którym zamieszkuję jest Ob.
2.  Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp. powyżej tabeli oraz osoby: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3. Zajmowane  obecnie mieszkanie jest lokalem: kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczym
  lokatorskim - własnościowym, innym *).
4. Mieszkanie:
  a) położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na 
    stan zagrożenia, pod inwestycje) *),
  b) jest rozkładowe — przechodnie *),
  c) składa się z ______ pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1 - _________ m2, 2 - _________ m2,
       3 - ________ m2, 4 - ________ m2, 5 - _______ m2, oraz kuchni o powierzchni - _________ m2,
  d) obejmuje powierzchnię użytkową - _________ m2
5. Mieszkanie zajmowane jest:
   a) samodzielnie *),
   b) wspólnie u; następujący sposób *).

Lp. pokoju	powierzchnia	imię i nazwisko najemcy	Liczba zamieszkałych osób	Uwagi	
1	2	3	4	5	
1		 		 	
2	 	 	 	 	
3		 		 	
4	 	 	 	 	
5	 	 	 	 	

Kuchnia użytkowana jest samodzielnie — wspólnie *) przez Ob. Ob. __________________________

_________________________________________________________________________________

6. Mieszkanie położone jest na parterze - __________________________ piętrze i jest wyposażone
w: instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania w.c., łazienkę*).
7 Okres zamieszkania:______________________________________________________________

_____________________________
             (podpis wnioskodawcy)

Potwierdzam zgodność danych dotyczących  warunków  zamieszkania wnioskodawcy  ubiegającego się o przydział mieszkania spółdzielczego.
_____________________________
(podpis administracji domu)

Uwaga:  dane  osobiste podane we wniosku mogą być  sprawdzone tylko na podstawie dowodów osobistych bez żądania dodatkowych zaświadczeń.

II. Opinia Zakładu Pracy Wnioskodawcy

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Data: _______________________________		______________________________
                  (podpis)

III. Opinia Społecznego Zespołu (Zespołu Wizytującego  Społecznej Komisji Mieszkaniowej) o warunkach mieszkaniowych
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Data: _______________________________		______________________________
(podpisy członków Zespołu)

IV. Sposób załatwienia wniosku
Po rozpatrzeniu wniosku Ob. __________________________________________________________
o przydział mieszkania postanowiono:
1. Objąć wnioskodawcę wraz z wymienionymi niżej osobami:
    1) ___________________________________   5) ___________________________________

    2) ___________________________________   6) ___________________________________
 
    3) ___________________________________   7) ___________________________________

    4) ___________________________________   8) ___________________________________
 
listą  przydziału  mieszkań  kwaterunkowych - służbowych *)  z nowego - starego *)  budownictwa  ______ r. pod Lp. __________________________
2. zakwalifikować  wnioskodawcę  do przydziału mieszkania spółdzielczego typu  lokatorskiego - własnościowego *) kategorii M ________ W  celu zrealizowania  przydziału  mieszkania  kieruje  się
Ob. ____________________________________ do _______________________________________
(nazwa i adres spółdzielni)

3. nie umieszczać wnioskodawcy na liście przydziału mieszkań kwaterunkowych - służbowych *)
4. Uzasadnienie rozstrzygnięcia
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Data: _______________________________		______________________________
                  								(podpis)

V. Ponowne rozpatrzenie wniosku
Po ponownym rozpatrzeniu wniosku z urzędu *) - na wniosek *) Ob..___________________________
postanowiono: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Data: _______________________________		______________________________
                  								(podpis)

VI. Adnotacje o decyzji w sprawie przydziału  mieszkania
1. Ob. ____________________________ zostało przydzielone mieszkanie kwaterunkowe, służbowe, spółdzielcze typu lokatorskiego — własnościowego *) nr ___________ w domu nr ________________
przy ul, ____________________________________ kategorii M ____, składające  się z ______ izb o powierzchni użytkowej _____________ m2, w tym pokoi ____________ o powierzchni _________ m2

Decyzję o przydziale wymieniony otrzymał dnia _________________________________ 20______r.
Wniosek Ob. ______________________________________ o przydział mieszkania został załatwiony
odmownie, o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr _________ z dnia ________ 20 ______r.

Data: _______________________________		______________________________
                  								(podpis)

*) Niepotrzebne skreślić