Wołów, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imię i nazwisko wnioskodawcy

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
adres zamieszkania

          Do                       

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

WNIOSEK O ZAMIANĘ MIESZKANIA

Jestem najemcą lokalu na podstawie decyzji o przydziale wydanej przez  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 w lokalu tym zamieszkują następujące osoby:				

Lp.	Nazwisko i imię	data urodzenia	stosunek pokrewieństwa	data zameldowania	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

a)	dane dotyczące zajmowanego mieszkania:
lokal składa się z ________ pokoi i kuchni z używalnością kuchni*

I pokój ________ m2, II   pokój ________ m2, III pokój ________ m2, IV pokój ________ m2

kuchnia ________ m2             -                        powierzchnia użytkowa ogółem ________ m2

b)	lokal znajduje się w: dyspozycji urzędu, miasta, miasta i gminy, gminy _________________

spółdzielczy, lokatorski, własnościowy, w domu jednorodzinnym stanowiącym odrębną nieruchomość*

Strona 1 / 2

__________________________________
* (niepotrzebne skreślić).
c)	wyposażenie lokalu: instalacja wodociągowo - kanalizacyjna, WC, gazowa, centralne ogrzewanie łazienka.*

d)	budownictwo: stare, nowe, z windą, bez windy, kondygnacja * _____________

Uzasadnienie zamiany:
Jednocześnie   oświadczam, że   świadomy   odpowiedzialności   za  podanie  nieprawdziwych  danych oświadczam, że nie dokonuję zamiany lokalu mieszkalnego w związku z wyjazdem na stałe z Wołowa przeprowadzeniem się do mieszkania własnego, spółdzielczego, funkcyjnego i że podane we wniosku informacje są prawdziwe. Podpisy: wnioskodawcy i pozostałych pełnoletnich członków rodziny wspólnie zamieszkałych. 

1. __________________________________		4. __________________________________

2. __________________________________		5. __________________________________

3. __________________________________		6. __________________________________

Decyzja organu rozpatrującego zamianę lokalu:

Wyrażam zgodę na zamianę lub nie wyrażam zgody  na zamianę lokalu (niepotrzebne skreślić)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
            		 						                   (podpis i pieczęć organu)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
                            (miejsce i data)

__________________________________
* (niepotrzebne skreślić)

Strona 2 / 2