Wołów, dnia .................................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na sprzedaż / podawanie napojów alkoholowych

1)	...........................................................................................................................................................................................
(oznaczenie rodzaju zezwolenia*)

2)	...........................................................................................................................................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy: nazwa i siedziba firmy /osoby prawne/)
(nazwisko i imię osoby fizycznej /osób fizycznych/ oraz adres zamieszkania)

...........................................................................................................................................................................................

3)	...........................................................................................................................................................................................
(numer w rejestrze przedsiębiorców KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej)

4)	...........................................................................................................................................................................................
(przedmiot działalności gospodarczej)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

5)	...........................................................................................................................................................................................
(adres punktu handlowego / gastronomicznego)

6)	...........................................................................................................................................................................................
(adres punktu składowania napojów alkoholowych /magazyn dystrybucyjny/)

...............................................................................................
            		 						  (podpis / podpisy wnioskującego)

Do należy wniosku dołączyć.

1.	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców,
2.	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
3.	pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
4.	decyzję właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, potwierdzającą spełnienie warunków sanitarnych przez punkt sprzedaży.

*)  Zezwolenia na sprzedaż, napojów alkoholowych wydaje się na następujące rodzaje tych napojów: 

•	do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo,
•	powyżej 4.5% do 18% zawartości alkoholu,
•	powyżej 18% zawartości alkoholu