Załącznik nr 1

WYKAZ ZREALIZOWANYCH (NADZOROWANYCH) INWESTYCJI.

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, dostaw lub usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat licząc od dnia złożenia oferty, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie

Lp.	Odbiorca / Miejsce wykonania	Wartość – cena  w złotych netto/Inwestycja współfinansowana z UE (Tak/Nie)	Zakres przedmiotowy 
	Data rozpoczęcia / zakończenia	Referencje Tak/Nie
Numer strony we wniosku	
1. 						
2. 						
3. 						
4. 						
5. 						

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że te dostawy lub usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

Jeżeli wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

.................................................................................
           (data i czytelny podpis wykonawcy)