Załącznik nr 4

WYKAZ OSÓB, KTÓRYMI DYSPONUJE LUB BĘDZIE DYSPONOWAŁ WYKONAWCA 
I KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Lp.	Nazwa / funkcja / stanowisko	Pracownik/osoba udostępniona	Zakres wykonywanych czynności	Przygotowanie zawodowe / uprawnienia	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					

W załączeniu przedkładamy:
1.	Kserokopię (poświadczoną za zgodność z oryginałem) uprawnień i zaświadczeń o przynależności do izby samorządu zawodowego ww. osób
2.	Pisemne zobowiązania innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia, jeżeli wykonawca wskazał osoby, którymi będzie dysponował.

.................................................................................
          (data i czytelny podpis wykonawcy)