Załącznik nr 1

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH.

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy             i doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat licząc od dnia złożenia oferty,                 a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich rodzaju                i wartości, daty i miejsca wykonania oraz załączeniem dokumentu potwierdzającego, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.

Lp.	Odbiorca / Miejsce wykonania	Wartość – cena  w złotych brutto	Zakres przedmiotowy oraz powierzchnia w m2 
	Data rozpoczęcia / zakończenia	Referencje Tak/Nie
Numer strony we wniosku	
1. 						
2. 						
3. 						
4. 						
5. 						

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wykazane roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

Jeżeli wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

.................................................................................
           (data i czytelny podpis wykonawcy)