Załącznik nr 3

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH .

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed wszczęciem niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania wraz z dokumentami potwierdzającymi, że roboty te zostały wykonane należycie wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie.
Na potwierdzenie niezbędnej wiedzy i doświadczenia wykonawcy winni wykazać, że w ciągu ostatnich pięciu lat wykonali co najmniej jedną robotę budowlaną odpowiadającą rodzajem przedmiotowemu zamówieniu.
Lp.	Nazwa przedsięwzięcia 	Kubatura budynku/wymiary areny do gier sportowych	Termin realizacji przedsięwzięcia	Pełna nazwa Inwestora wraz z adresem i telefonem	Informacja o referencjach 
TAK / NIE

(jeśli TAK podać: 
Załącznik 
nr ...... do wykazu )	

			
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie. 

.................................................................................
         (data i czytelny podpis wykonawcy)