Załącznik Nr 4

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa:	................................................
		
Siedziba:	................................................	
		
Adres poczty elektronicznej: 	................................................		
Strona internetowa:		................................................		
numer telefonu:		……........................................ 	
Numer faksu:			……. ......................................	
Numer REGON:		................................................
Numer NIP:			................................................	

Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Wołów - Urząd Miasta i Gminy w Wołowie
Rynek - Ratusz
56-100 Wołów

Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym na dostawę opału na sezon grzewczy 2009/2010 na potrzeby Gminy Wołów, numer sprawy: SG/I/1162/27/09, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Cena oferty

cena netto...........................................................................................................zł 
(słownie: ..............................................................................................................)
podatek VAT.......................................................................................................zł
cena brutto..........................................................................................................zł
(słownie: ...............................................................................................................)

Oświadczam, że:

  Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia: …………………….  
  Termin płatności:.......... dni  
  Okres gwarancji (wyrażony w liczbie miesięcy):............. 
  Reklamacje będą załatwiane w terminie:………….......... .......... dni 
- sposób zgłaszania problemów w przypadku uzasadnionych reklamacji: .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
- załatwienie wykonania reklamacji: .......... .......... .......... .......... .......... .................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........   
Osoby do kontaktów z Zamawiającym

Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... ..........  zakres odpowiedzialności
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... ..........  zakres odpowiedzialności

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3. Poświadczam wniesienie wadium w wysokości:
....................................., w formie: ...........................................
4. Bank i numer konta, na które ma zostać zwrócone wadium:………………………..….  
5. Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia postanowienia umowy / wzór umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 

Dokumenty
Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 

Zabezpieczenie należytego wykonania umowy:
Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości: ........................................., w formie: ........................................................  

Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

.................................................................................
          (data i czytelny podpis wykonawcy)

* niepotrzebne skreślić