Załącznik do uchwały Nr XI/76/07                                                                                                Rady Miejskiej w Wołowie z dnia 21 sierpnia 2007 r 

……………………………………………………..
Wnioskodawca 
................................................................................ 
Adres Wnioskodawcy 

WNIOSEK O UDZIELENIE 
W ROKU ..................... DOTACJI Z BUDŻETU GMINY WOŁÓW
na materiały budowlane, prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków, położonym na terenie gminy Wołów
1. WNIOSKODAWCA: 
osoba fizyczna 	
Imię i nazwisko 
		
Adres zamieszkania 
		
Tytuł prawny do zabytku 
		
osoba prawna 	
Nazwa jednostki organizacyjnej 
		
Siedziba jednostki organizacyjnej 
		
Tytuł prawny do zabytku 
		
Forma osobowości prawnej 
		
Nr właściwego rejestru/ewidencji 
		
Data wpisu do właściwego rejestru/ewidencji 
		
NIP 	
	
REGON 	
	
KRS 	
	
Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi lub uchwałami) 		

Nr konta bankowego Wnioskodawcy:.........................................................................................

2. DANE O ZABYTKU:
Nazwa lub określenie zabytku 		
Dokładny adres obiektu 		
Nr w rejestrze zabytków 		
Data wpisu do rejestru zabytków 		

3. ZAKRES PRAC LUB ROBÓT BUDOWLANYCH, KTÓRE MAJĄ BYĆ OBJĘTE DOTACJĄ:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. UZASADNIENIE: 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

5. TERMIN ZAKOŃCZENIA PRAC OBJĘTYCH WNIOSKIEM: 

.......................................................................................................................................................

6. OKREŚLENIE WYSOKOŚCI DOTACJI, O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA:
	kwota 	
Ogólny koszt prac objętych wnioskiem 		
Koszty własne poniesione/ planowane do poniesienia przez Wnioskodawcę 		
Wysokość dotacji, o którą ubiega się Wnioskodawca 		
Inne podmioty, od których Wnioskodawca otrzymał dotację na przedmiotowe prace: 		
1. 			
2. 			
3. 			
4. 			

Proponowany termin przekazania dotacji:....................................................................................

7. INNE PODMIOTY, U KTÓRYCH WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O DOTACJĘ NA PRACE OBJĘTE WNIOSKIEM: 
Podmiot, u którego Wnioskodawca ubiega się o dotację 		Wysokość wnioskowanej dotacji 	
Minister właściwy do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 	tak/nie 		
Wojewódzki Konserwator Zabytków 
	tak/nie 		
Inne: 			
1 . 				
2 . 				
3 . 				

8. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU (uwierzytelnione kopie): 

1. dokument potwierdzający posiadanie przez Wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku, 
2. harmonogram i kosztorys przewidywanych prac lub robót budowlanych ze wskazaniem źródeł ich finansowania,
3. decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót budowlanych przy zabytku,
4. projekt i pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót, gdy wniosek dotyczy prac lub robót budowlanych przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym.
5. informacja o pomocy publicznej otrzymanej przed dniem złożenia wniosku sporządzona w zakresie i według zasad określonych w art. 37 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) – w  przypadku, gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą.

9. OŚWIADCZENIA: 

1. Niniejszym oświadczam, że pokryję pozostałą część kosztów prac, na które ma być udzielona dotacja. 
2. Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym, a także  że znana jest mi odpowiedzialność karna z art. 233 kodeksu karnego. 

Wołów, data................................                                            .....................................................
                                                                                                            podpis/y, pieczęć