WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
Ja/my, niżej podpisany/i 
.....................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres wykonawcy) 
.....................................................................................................................................................

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn:
Przebudowa dróg gminnych ul. Przechodniej (102871D) i ul. Sikorskiego (102889D) w Wołowie wraz z wykonaniem odwodnienia zgodnie z art. 22 ust. 1 a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (dalej „pzp”): oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu w zakresie zdolności technicznej i zawodowej, 

Wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Wykaz robót wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie. 
Realizacja:
dwóch zadań inwestycyjnych lub remontowych – budowy, przebudowy lub remontu dróg/ulic o jezdni z nawierzchni bitumicznej, wraz z infrastrukturą towarzyszącą, o wartości umownej min. 1.500.000,00 zł brutto każda.
Dwóch zadań inwestycyjnych lub remontowych – budowy, przebudowy lub remontu dróg/ulic o nawierzchni z brukowej kostki kamiennej, wraz z infrastrukturą towarzyszącą o wartości umownej min. 1.500.000,00 zł brutto każda.

l.p.	Rodzaj robót budowlanych
	Wskazanie miejsca wykonania robót
	Zamawiający	Data  wykonania robót
/zakończenia/
	Wartość robót
brutto	Ilość km dróg
	Siłami  własnymi
/zasoby innych podmiotów (nazwa)	
1								
2								
…								

	∑	∑	

 	Do przedstawionego wykazu realizacji należy załączyć dowody określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty. Dowodami, o których mowa są poświadczenie lub inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia. W niniejszym postępowaniu dopuszczalne jest złożenie zamiast poświadczenia, dokumentów potwierdzających, że roboty budowlane zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Jeżeli roboty budowlane wykazane w wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego, którym jest Gmina Wołów, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
 	Jeśli załączane dowody w swojej treści nie zawierają wymaganego przez Zamawiającego szczegółowego zakresu wykonanych prac, należy ten zakres wyraźnie opisać w tabeli powyżej. Wykaz należy złożyć w oryginale. Jeżeli Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów dołącza dowody wystawione na te podmioty. Wykaz podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument podpisują wszyscy członkowie konsorcjum lub Pełnomocnik w imieniu całego konsorcjum.  Tabelę należy dostosować do liczby wykonanych robót.
............................................
														(data i czytelny podpis wykonawcy)