ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów 
na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja/my, niżej podpisany/i 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz  (nazwa /firma/ i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
o ś w i a d c z a m (/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29  stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych, odda Wykonawcy

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres  Wykonawcy, któremu udostępniono zasoby)

do dyspozycji niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia  przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania: 
1)	wiedzę i doświadczenie niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia w zakresie*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...........……………
Sposób wykorzystania w/w zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 
………………………………………………………………………………………………………………
2)	potencjał techniczny w zakresie*: ………………………………………………………...............…………………….………………
Sposób wykorzystania w/w zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to
 ……………………………………………………………………………………………….........………………………………………………………
3)	osoby zdolne do wykonywania zamówienia w zakresie *: ………………………………………………………….........……
Sposób wykorzystania w/w zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to ……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........……
4)	zdolność finansową w zakresie*: ………………………..........……………………………………………………………………………
Sposób wykorzystania w/w zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to ……………… …………………………………………………………………………………………………………………...........……………………………………
Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z Wykonawcą: …………………………………………...........…………………………

Podmiot udostępniający zasoby nie bierze udziału* /bierze udział*  w realizacji zamówienia w zakresie ……………………………............................………………………………………………………………………………………………………………

………........................., dn. ........................ r.	               														.................................................................
Podpis osób uprawnionych do    składania oświadczeń woli w    imieniu Wykonawcy 
* niepotrzebne skreślić