WYKAZ WYKONANYCH USŁUG

Nazwa wykonawcy …...............................................................................................................................................
Adres wykonawcy …......................................................................................................................................................
Miejscowość …................................................................................		Data ….......................................................
Wykaz zadań projektowych wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, miejsca którego dotyczą, daty wykonania oraz z załączeniem dowodów określających, czy projekty te zostały wykonane w sposób należyty. Wykaz zadań projektowych wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie
l.p.	Rodzaj zadań projektowych
	Wskazanie miejsca realizacji robót budowlanych zgodnych z wykonanym projektem
	Zamawiający	Data  wykonania projektów
/zakończenia/
	Wartość usługi
brutto	Siłami  własnymi
/zasoby innych podmiotów (nazwa)	
1							
2							
...							

	∑	

 	Do przedstawionego wykazu realizacji należy załączyć dowody określające, czy usługi te zostały wykonane w sposób należyty. Dowodami, o których mowa są poświadczenie lub inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia. W niniejszym postępowaniu dopuszczalne jest złożenie zamiast poświadczenia, dokumentów potwierdzających, że usługi te zostały wykonane w sposób należyty. Jeżeli usługi wykazane w wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego, którym jest Gmina Wołów, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
 	Jeśli załączane dowody w swojej treści nie zawierają wymaganego przez Zamawiającego szczegółowego zakresu wykonanych prac, należy ten zakres wyraźnie opisać w tabeli powyżej. Wykaz należy złożyć w oryginale. Jeżeli Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów dołącza dowody wystawione na te podmioty wraz z zobowiązaniem tego podmiotu do oddania  niezbędnych zasobów niezbędnych do realizacji przedmiotu zamówienienia. Wykaz podpisuje każdy Wykonawca składający ofertę. W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument podpisują wszyscy członkowie konsorcjum lub Pełnomocnik w imieniu całego konsorcjum.  Tabelę należy dostosować do liczby wykonanych robót.
….............................................
														(data i czytelny podpis wykonawcy)