Załącznik do uchwały nr ….....................
                                                                                Rady Miejskiej w Wołowie 
z dnia …………………r. 

……………………………………………………..
            (Pieczęć Wnioskodawcy)

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU ....................... 
DOTACJI Z BUDŻETU GMINY WOŁÓW
na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku 

………………………............................................................................................................... 
(nazwa zadania)

1.  Dane Wnioskodawcy
	
Pełna nazwa Wnioskodawcy

		
Adres Wnioskodawcy

		
Telefon,  fax,  adres e-mail:

		
NIP 		
REGON 		
Forma prawna Wnioskodawcy		
Tytuł prawny do zabytku 
		
Nr rachunku bankowego Wnioskodawcy		
Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi lub uchwałami) 		

2.	Dane zabytku jednostkowo wpisanego do rejestru zabytków:
Nazwa lub określenie zabytku 		
Dokładny adres obiektu 		
Numer w rejestrze zabytków 		
Data wpisu do rejestru zabytków 		
Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr		

3. Zakres prac lub robót budowlanych, które mają być objęte dotacją: 
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................

4. Harmonogram prac lub robót budowlanych przy zabytku wraz z przewidywanym terminem realizacji zadania oraz jego zakończenia

Termin przeprowadzenia zadania
w układzie chronologicznym
od dnia do dnia	ETAPY  REALIZACJI  ZADANIA
Rodzaj i zakres prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych	
		
od dnia …………   do dnia ……..…	
	
od dnia …………   do dnia ……..…	
	
od dnia …………   do dnia ……..…	
	
od dnia …………   do dnia ……..…	
	
od dnia …………   do dnia ……..…	
	
do 30 dni po terminie zakończenia	Przedłożenie sprawozdania końcowego	

5. Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca: 
5.1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt
 (zł brutto)	w tym z

wnioskowanej
dotacji 
(zł brutto)	w tym pozostałe źródła finansowania  (w zł brutto)   
	
				Środki własne (brutto)	Inne źródła
(brutto)	
				dot.poz.1*         	dot.poz.2,3*         	

	

					

	

					
Ogółem
				
* dotyczy pozycji tabeli „Kosztorys ze względu na źródło finansowania”

5.2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania
	
Wnioskowana kwota dotacji
	
Pozostałe środki,  w tym:
	
1	 Środki własne
	
2	 Środki publiczne (podać nazwę organu,  do którego skierowano wnioski o dofinansowanie zadania)
………………………………………………………………………………………………………………..	
3	 Sponsorzy prywatni (podać nazwę). Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?	
	 Ogółem	

UZASADNIENIE WNIOSKOWANIA O KWOTĘ PRZEKRACZAJĄCĄ 50% NAKŁADÓW KONIECZNYCH

	
Oświadczenia:
1.	Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dokumentach dołączonych jako załączniki, zgodne są z aktualnym stanem faktycznym i prawnym. 
2.	Oświadczam, że jestem świadomy (-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego zadania.

…………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................
(pieczęć i podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

Obowiązkowe załączniki w kopiach poświadczonych za zgodność z oryginałem: 
1)	aktualna decyzja Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków udzielająca pozwolenia na prowadzenie prac przy zabytku lub w przypadku wniosku o dotację na wykonanie dokumentacji, analiz, opracowań – opinia Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków oceniająca zakres rzeczowy wniosku,
2)	decyzja pozwolenia na budowę  – o ile jest wymagana,
3)	kosztorys inwestorski (w przypadku robót budowlanych) 
4)	kopia aktualnego dokumentu potwierdzającego posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do nieruchomości lub jego wyposażenia (wypis z rejestru gruntów lub odpis z księgi wieczystej),
5)	wspólnoty mieszkaniowe dołączają stosowną uchwałę wyrażającą zgodę na realizację zadania,
6)	wnioskodawcy prowadzący działalność gospodarczą składają informację o pomocy de minimis określoną rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. nr 53, poz. 311 z późn. zm.),
7)	osoby fizyczne obowiązkowo dołączają oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby procedury udzielania dotacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (t.j.; Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.),
8)	fotografie zabytku dokumentujące stan techniczny całości obiektu oraz części obiektu, przy której realizowane będą prace (min.  5 szt.).